Cirurgia Refrativa e a Cobertura pelos Planos de Saúde: O que Você Precisa Saber

A cirurgia refrativa, procedimento indicado para correção da miopia, apresenta uma realidade importante para os segurados: é possível realizá-la por meio do plano de saúde, independentemente do grau de miopia. Muitos acreditam que essa cirurgia só seria coberta em casos de miopia moderada a grave, normalmente acima de 5 graus, mas essa interpretação baseia-se em um equívoco sobre o papel do rol da ANS.

O Papel do Rol da ANS e a Cobertura Mínima

O rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) serve como uma referência para a cobertura mínima obrigatória nos planos de saúde. Apesar de indicar, de forma orientadora, que a cirurgia refrativa seria coberta a partir de um grau mínimo de miopia – geralmente estabelecido em 5 graus – tal orientação não pode ser utilizada como justificativa para a negativa de cobertura em casos de miopia de grau inferior.

Em outras palavras, o rol da ANS define uma linha de base, mas não restringe de forma absoluta a cobertura para procedimentos que estão previstos no contrato do beneficiário. Assim, os planos de saúde devem oferecer a cirurgia refrativa mesmo para pacientes com graus de miopia abaixo de 5 graus.

Negativa de Cobertura: Uma Prática Abusiva

Quando um plano de saúde recusa a realização da cirurgia refrativa alegando que o grau da miopia está abaixo do estabelecido pelo rol da ANS, essa negativa caracteriza uma prática abusiva. Imprimir restrições sem que haja uma justificativa técnica ou uma avaliação médica adequada é uma violação dos direitos do consumidor.

A imposição de barreiras que não se fundamentam em evidências clínicas ou nas condições contratuais pode prejudicar o segurado, que fica privado de um procedimento que pode melhorar significativamente sua qualidade de vida. Essa prática contraria os princípios de proteção ao consumidor e a própria normativa que rege os planos de saúde.

Precedentes Judiciais Favoráveis

Diversos precedentes judiciais têm reconhecido a ilegalidade das negativas de cobertura baseadas unicamente na referência do rol da ANS. Em diversas decisões, os tribunais têm entendido que os planos de saúde devem oferecer a cirurgia refrativa independentemente do grau de miopia, desde que o procedimento esteja previsto contratualmente e seja indicado por avaliação médica especializada.

Essas decisões reforçam o direito dos pacientes de acesso a tratamentos essenciais, evidenciando a importância de se questionar práticas abusivas e buscar a efetivação dos direitos previstos nas leis de proteção ao consumidor e na própria regulamentação do setor de saúde.

Considerações Finais

É fundamental que os beneficiários dos planos de saúde conheçam seus direitos e compreendam que a cirurgia refrativa não pode ser negada com base apenas na referência dos graus de miopia estabelecidos pelo rol da ANS. A negativa sem justificativa técnica adequada constitui prática abusiva e fere os direitos dos consumidores.

Diante dessa realidade, a consulta a um advogado especializado pode ser determinante para a análise do caso concreto. Um especialista em Direito da Saúde poderá avaliar a situação de forma detalhada e orientar sobre as medidas legais cabíveis, seja por meio de recursos administrativos ou ações judiciais, garantindo que o acesso ao procedimento seja assegurado.

Entender os seus direitos e contar com uma análise jurídica especializada é o caminho para transformar uma negativa abusiva em uma oportunidade de resguardar a saúde e a qualidade de vida que você merece.